中央纪委国家监委网站 陈治治
“请问您是哪天入院的？目前花了多少钱？报医保了吗？对住院期间的费用有什么疑问吗？”近日，重庆市丰都县纪委监委工作人员跟随县医保局负责人，前往县城各公立医院就医保基金报销情况开展现场监督。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。各级纪委监委立足职能职责，督促相关职能部门管好用好医保基金，监督医保监管人员廉洁、高效履职，合力构建全领域、全流程的基金安全防控机制。
2019年1月起，新疆维吾尔自治区岳普湖县为全县56750名贫困人口购买了补充医疗保险，贫困人口大病报销比例、金额大幅提升。为确保该项医疗扶贫措施落实落细，岳普湖县纪委监委采取查阅档案、入户走访等方式，加大监督检查力度。
“全县30名建档立卡贫困户未享受补充医疗保险、313人重复享受补充医疗保险5.63万元。”2020年3月，审计指出了发现的问题，在随后开展的调查中，岳普湖县医保局党组书记、副局长木某因履职不力受到党内警告处分。问题发生后，岳普湖县纪委监委派出指导组进驻县医疗保障局，重点督促做好平台录入、人口复查、资金复核三项工作。通过认真比对核查，在1个月时间内，又筛选出894名不符合享受补充医疗保险人员，追回资金16.09万元。同时，责令县医疗保障局组织专门力量，对定点医院、定点零售药店使用医疗保障资金情况开展专项检查，累计纠正问题27个。
欺诈骗取医疗保障基金不仅侵害人民群众的切身利益，更挤占公共医疗资源。云南、四川、上海、江苏、江西、重庆、陕西等地通过开展专项行动，形成打击欺诈骗保行为的高压态势，同时整治医疗保障领域各类违法违规问题，堵塞监管漏洞。
云南省医疗保障局开展了为期一个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动和专项行动，在全省范围内开展以医保经办机构和定点医疗机构为主要对象的分类专项治理。驻省卫生健康委纪检监察组以此次集中宣传和专项行动为契机，聚焦重点对象，强化监督执纪问责，重拳整治医保基金监管“灯下黑”。“针对医保经办机构，重点监督内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用等行为；针对定点医疗机构，重点监督治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；针对药品和医用耗材招标采购、医保目录调整关键环节，重点监督是否存在跑风漏气，程序不规范、制度落实不到位等违法违规行为。”驻云南省卫健委纪检监察组负责人说。
四川省成都市纪委监委、市医保局共同开展了“敲警钟 防骗保 大治理 促安全”重点行业领域突出问题医保系统治理宣传活动，进一步加强医疗保障基金监管，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，系统治理“大处方、泛耗材”等重点行业领域突出问题。成都市医保局负责人介绍，“我们制定了《成都市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为十六条工作措施》，从实施医保基金专项治理、开展医保基金飞行检查、规范医保举报投诉和奖励、推进医保区域协同监管等多个维度，加大打击力度，巩固高压态势。”成都市纪委监委制定的《关于认真落实省纪委监委通知要求深入开展重点行业领域突出问题系统治理的通知》强调，对系统治理工作责任落实不到位，搞选择、打折扣、走过场、弄虚作假的，要严肃追责问责；对有关部门移送的问题线索要逐一核实，逐一销号，确保件件有着落。
江苏省宝应县纪委监委会同县医保局启动“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”专项整治，重点检查定点医院是否存在恶意挂床住院、开药变现、违规收费等违规行为，检查定点零售药店违规销售生活用品、违规刷卡、串换药品等行为，同时重点排查异常就医、假发票骗保的参保人员。据统计，自新冠肺炎疫情发生以来，宝应县已全覆盖检查县内31家定点医院、188家定点零售药店，发现各类涉嫌骗取医保基金问题行为18起。
在开展医保欺诈专项治理中，上海市闵行区纪委监委第二派驻纪检监察组与区医保局共同探索医保基金“围栏工程”。引入财务审计部门人员参与监管，发挥医保专家组成员作用，通过常规检查、专项检查、飞行检查等方式，实现对定点医疗机构、定点药店、定点长护险机构的事前提醒、事中监控、事后审核筛查。建立了总控运行分析预警机制，每月对医保额度超过全市平均值的单位及时进行预警提示。对结算数据全面分析，在监管软件中开发反欺诈功能，对异常数据进行自动识别。医保、卫生健康、市场监管、纪检监察、公安等部门联动，协同推进综合监管，部门间各司其职，互通信息，完善行刑衔接机制，形成打击合力，对医保领域虚构医疗服务、贩卖医保药品等违法犯罪行为形成有效震慑。
“南昌市通过调整特殊支付范围和预算指标、将国家诊疗方案覆盖药品和服务项目临时纳入医保基金支付范围、建立基金预拨机制等举措，确保患者不因费用问题得不到及时救治、确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。”江西省南昌市纪委监委驻市人社局纪检监察组负责人介绍，围绕“六保”任务落实，督促市医保局打击欺诈骗保行为、强化医保基金监管，从总额控制、细化病种分组等方面入手，实现精确数据、精控基金、精准付费、精细管理，确保医保基金用在刀刃上。截至目前，该市各级医保部门已向疫情救治定点医疗机构预拨医保基金3290万元。